深圳市医疗保障局关于印发《深圳市医疗保障住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施细则（试行）》的通知
为深化医保支付方式改革，提高基本医疗保险基金使用效率，规范本市按病种分值付费（DIP）的实施工作，根据国家、广东省及本市相关文件要求，结合本市实际，我局制定了《深圳市医疗保障住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施细则（试行）》，现予印发，请遵照执行。
第一条为贯彻落实《中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，深化医保支付方式改革，提高基本医疗保险基金（以下简称医保基金）使用效率，积极稳妥推进区域点数法总额预算和按病种分值付费，规范本市按病种分值付费（DIP）的实施工作，根据国家、广东省及本市相关文件要求，制定本实施细则。
第二条DIP是深化医保支付方式改革的重要组成部分。DIP以大数据为支撑，将区域总额预算、点数法和本地实际相结合，保障参保人员基本医疗需求，引导医疗卫生资源合理配置，提升医保精细化管理服务水平，充分体现医务人员技术劳务价值，推进医保基金平稳高效运行，推动医疗保障事业高质量发展。
第三条市医疗保障经办机构应按照国家、广东省及本市医疗保障政策要求，积极推进DIP经办管理服务工作，做好协议管理、审核结算、考核评价、审核检查、协商谈判及争议处理等经办管理工作，严格执行基本医疗保险基金预算管理规定，健全区域总额预算管理，配合做好信息化建设及相关指标制定，落实激励约束和风险分担机制。
第四条定点医疗机构应建立健全与DIP相适应的内部费用结算管理制度，规范诊疗行为，保证医疗质量，严格控制医疗费用的不合理增长，做好内部结算系统信息化改造，落实医保编码规范使用，提高数据上传质量，负责月度结算及年度清算等数据资料的报送工作。
第六条本市医保住院医疗费用结算（包括日间医疗等）主要实行DIP。实行按床日付费的病例组成床日病种，实行打包收费的病例组成打包收付费病种，纳入DIP总额预算管理。
参保人住院期间发生国家、广东省规定的单独支付药品费用，不列入住院的医疗总费用核算范围，由基本医疗保险统筹基金单独支付，不纳入DIP总额预算管理。
第七条市医疗保障经办机构与定点医疗机构通过签订医疗保障服务协议，将DIP纳入协议管理，明确双方权利义务。
第八条医疗保障服务协议内容应包括DIP数据报送、费用审核、申报结算、费用拨付及争议处理等，并随DIP政策的变化及时调整完善。市医疗保障经办机构根据服务协议要求，完善协议管理流程，规范DIP经办管理程序，强化定点医疗机构履约责任。
第九条市医疗保障经办机构按照国家、广东省及本市有关监督管理规定，对定点医疗机构在DIP付费中发生的高套分值、诊断与操作不符等违约行为进行重点关注并提出具体处理办法。
第十条市医疗保障行政部门、市医疗保障经办机构充分应用国家医保信息平台DIP功能模块，在国家及广东省有关政策要求下，加强数据治理，为DIP业务提供支撑，实现DIP业务所属的数据采集及质量管理、DIP病种分组及分值赋值、定点医疗机构等级系数的计算与生成、定点医疗机构数据处理及分值计算、审核结算管理、监控预警等功能。
第十一条市医疗保障经办机构要加强对定点医疗机构上传数据工作指导、培训及数据质量管理，从及时性、完整性、合理性和规范性等方面进行审核，发现问题数据应及时反馈定点医疗机构核查并重新采集上传。
第十二条定点医疗机构应建立医院信息系统并根据DIP业务需要进行信息系统升级改造，做好与国家医保信息平台数据接口的对接，及时、准确上传DIP业务数据。
第十三条定点医疗机构应严格按照医疗保障基金结算清单及填写规范填报住院服务的诊疗信息、费用信息，并按规定及时、准确上传至国家医保信息平台。医疗保障基金结算清单填写要准确反映住院期间诊疗信息以及医疗收费明细，使用的疾病诊断编码应符合国家医保编码标准。
第十四条市医疗保障经办机构要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，以保障参保人基本医疗需求为前提，综合考虑医疗发展，结合我市实际，合理拟定年度住院医保基金支出预算。
第十五条市医疗保障经办机构以年度住院医保基金支出预算为基础，拟定DIP年度可分配基金总额，报市医疗保障行政部门审定。在DIP年度可分配基金总额之外设置调节金，用于年度清算时合理超支分担，调节金按照DIP年度可分配基金总额的2%计入。
第十六条制定本市病种目录库。市医疗保障经办机构以国家统一的DIP病种目录库为基础，结合广东省有关规定及本市实际，拟定本市DIP病种目录库，报市医疗保障行政部门审定，予以标识后报国家医疗保障局备案。
（一）核心病种。原则上将全市定点医疗机构近3年内住院病例达到临界值以上的病种作为核心病种，临界值由市医疗保障行政部门根据实际情况调整。
在核心病种中，遴选适宜在基层治疗，且一、二级医疗机构收治较多的，医疗费用相对稳定，组内差异小，排除严重合并症或并发症的病种作为基层病种，以常见病、多发病为主。
（二）综合病种。原则上将全市定点医疗机构近3年内住院病例不超过临界值的病种作为综合病种，按疾病诊断编码分类章节及治疗方式组成综合病种。
（三）中医优势病种。选取中医科室开展范围广、中医优势明显、治疗路径清晰、中医费用占比大的病种作为中医优势病种。
（四）床日病种。康复医疗、医疗护理、精神类疾病、家庭病床等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的住院医疗费用可按床日付费，设为床日病种。
（五）打包收付费病种。各定点医疗机构实行打包收费的日间手术及住院手术病种，设为打包收付费病种。
第十八条计算病种的分值。选择“急性阑尾炎：腹腔镜下阑尾切除术”作为基准病种，基准病种分值设为1000分。本市各类病种分值按照下列规则计算：
（一）核心病种（含基层病种）、综合病种分值＝各病种次均医疗费用÷基准病种次均医疗费用×1000。
（二）中医优势病种（含中医基层病种）分值＝各中医优势病种费用标准÷基准病种次均医疗费用×1000。
4．年龄特征辅助分型，分为：0－28天、29天－1岁前、1－6岁、7－17岁、18－65岁、66岁及以上等类别；
5．监护病房住院天数辅助分型，分为：2－7天、8－14天、15－30天、31天及以上等类别；
辅助目录分型规则由市医疗保障行政部门根据本市实际情况确定。床日病种、中医优势病种（含中医基层病种）、打包收付费病种不纳入辅助分型范围。
第二十条建立偏差病例校准机制。市医疗保障经办机构对与实际医疗费用严重偏离的病种分值进行校准。当病例医疗总费用与该病种上一年度同级别定点医疗机构次均医疗总费用的比值在2倍以上或0.5倍以下时，视为偏差病例，其分值按照下列规定进行调整：
（一）费用超高病例分值＝｛[（该病例的医疗总费用÷上一年度同级别定点医疗机构该病种的次均医疗费用）－2]×0.8＋1｝×该病种分值。
（二）费用超低病例分值＝该病例的医疗总费用÷上一年度同级别定点医疗机构该病种的次均医疗总费用×该病种分值。
第二十一条建立特殊病例评议机制。定点医疗机构认为符合以下情形之一的，可向市医疗保障经办机构提出按特殊病例结算的申请：
（二）病例实际医疗费用超出该病例实际分值与上年度分值点值的乘积，且超出金额为该定点医疗机构年度前10位；
（四）病例运用医保支付范围内的创新医疗技术，且该技术近3年内获得国家自然科学奖、技术发明奖、科学技术进步奖的；
（五）病例运用经国家、省、市卫生健康行政部门评审认定并公布的临床高新技术、临床重大技术或者临床特色技术的。
定点医疗机构申请按特殊病例结算数量，不超过该定点医疗机构当年度按病种分值付费人次的千分之一。
第二十二条市医疗保障经办机构应当组织医保支付制度评议组织对特殊病例进行评议，对评议通过的特殊病例进行审核，符合规定的特殊病例根据实际医疗费用重新核定分值，不再按费用偏差病例、辅助分型病例计算分值。
第二十三条建立特殊项目加成分值机制。定点医疗机构药品和医疗技术等项目符合以下条件之一的，可向市医疗保障经办机构提出特殊项目申请：
第二十四条市医疗保障经办机构应当组织医保支付制度评议组织对特殊项目进行评议，对评议通过的特殊项目进行审核，符合规定的确定为特殊项目。
（一）当病例分值≤（实际费用－特殊项目费用）核算的分值时，特殊项目加成分值＝特殊项目费用核算的分值；
（二）当病例分值＞（实际费用－特殊项目费用）核算的分值时，特殊项目加成分值＝实际费用核算的分值－病例分值，特殊项目加成分值最低为0。
病例分值原则上为所在病种分值，但病例经辅助目录调整或偏差病例校准后，病例分值按调整后的分值确定。
第二十五条建立定点医疗机构等级系数动态调整机制。市医疗保障行政部门综合考虑各定点医疗机构等级、价格档次、功能定位、医疗水平、专科特色等因素确定定点医疗机构等级系数。定点医疗机构等级系数包括基本系数和加权系数。
第二十六条基本系数。以全市定点医疗机构平均医疗费用为1，按照同级别定点医疗机构与全市定点医疗机构相同核心病种的平均医疗费用比例关系确定。
（二）国家区域医疗中心建设单位、国家公立医院高质量发展试点医院，加权系数增加2%；广东省高水平医院建设单位，加权系数增加1%；深圳市高水平医院重点建设单位，加权系数增加0.5%；
（三）获评国家、广东省、本市临床医学研究中心的，每增设一个，加权系数分别增加2%、1%、0.1%；
（四）获评国家、广东省、本市卫生健康部门认定的重点专（学）科的，每增设一个，加权系数分别增加1%、0.3%、0.1%；
（五）在广东省定点医疗机构医药服务评价中，总得分全省前10%的，加权系数增加0.2%；单项维度得分全省前10%的，加权系数增加0.05%，累计不超过0.1%；
前款规定的加权系数，国家、广东省及本市每层级合计加权系数最高分别不超过5%、3%、1%，其中第（三）项、第（四）项学科类合计加权系数最高不超过3%、2%、0.5%。
同一定点医疗机构或定点医疗机构的同一专科，同时获评同一类型称号的，按照就高从优原则，以最高系数予以加权。
第二十八条定点医疗机构因等级、价格档次、高水平机构建设、高水平学科建设等变动需调整等级系数的，应当向市医疗保障经办机构申请调整，经市医疗保障经办机构确认后，次月启用新等级系数。
第二十九条市医疗保障经办机构应指导定点医疗机构按规定开展月度申报结算工作。实行月度拨付、年度清算。
第三十条加强医保审核，按照国家及广东省有关部署，逐步建立并运用均衡指数等大数据手段，开展运行监测。重点对高套分值、诊断与操作不符、分解住院等情形进行审核，发现有异常的情形，按规定作相应处理。
第三十一条开展月度预结算。市医疗保障经办机构对定点医疗机构申报月度结算费用按月予以预结算，月预结算费用原则上按照月度预清算总额计。
