您好！根据您的病情，我门诊需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到相应的解答。
1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；
2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个质有关；
3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及生命；
医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，我诊所内无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。
二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。
三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。
再次确认：我已仔细阅读（或由家属/向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。
按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险且本行业相应的一些医辽实例，我单位善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我单位或您家为您用药治疗。但根据您及您家属的执意要求以及本行业职业道德及职责要求，我单位拟根据您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治疗前务必仔细阅读；如有任何不明之处，敬请及时提出，您及您家属将会得到详细的解答。
1.任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服,尽量不采用注射、静脉输液。
2.药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等 (1)在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品 (4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买但药品因以上情况依然会出现无法预知后果，所以因自带药品出现的任何后果与本单位及相关医护人员无关，由患者承担全部责任。
3.注射、静脉输液治疗具有较大的风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部硬结、皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。
4.在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。
5.输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂，若患者在治疗前后未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担，本单位及相关医护人员不承担任何责任。
在此请确认:我已仔细阅读上文(或由家属/医护人员向我宣读)并理解其含义,能够达到其各项要求。对于本人及家属提出的问题,医护人员已经进行了详细的解答。
本人申请并同意该单位医护人员为本人进行自带药品注射、输液治疗,出了问题一律由本人及本人家属解决并愿承担可能发生的各种风险后果， 与治疗单位及相关医护人员无关。
