安徽省医疗保障局12月2日通报，7月18日，该局接到杨某某信访举报件，反映芜湖市第二人民医院在其父因脑出血住院期间通过虚构、串换诊疗服务等方式违法违规使用医保
通报经查，通过病历核查、现场询问及数据比对等方式，核查出举报涉及的15个问题中有10个问题基本属实。芜湖市第二人民医院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。
根据芜湖市第二人民医院与芜湖市医保部门签订的定点医疗机构医保服务协议，芜湖市医保局先行按协议进行了处理：一是全额追回违规使用的医保基金，并按30%顶格扣罚违约金56074.41元；二是约谈医院有关负责人，责令其立即整改；三是分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。目前，以上各项处理措施均已完成。
实际上，多向患者收费的实质，是该医院一种变相套取医保基金的行为，即所谓的“骗保”。医保基金被套取是医疗行为中的顽疾，损害的是全体纳税人的权利。
随着全民医保制度的基本建立，除患者之外，作为医疗服务最大支付方，医保基金更是这类医疗行为的最直接的受损者。而且当前，我国医保基金监管的形势严峻复杂。据国家医保局披露的最新数据，全国纳入医保监管两定机构超过95万家，目前全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次。
回归到医疗行为本身，由于自身壁垒，医保资金被相关机构违法套取的行迹更是隐蔽。此次，若非患者家属有会计背景，且有将缴费金额建Excel表格记录的习惯，这类的行迹难以被及时发现与惩治。
国家医保基金也每年会进行飞行检查，为得就是监督医保资金是否存在被定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等违法违规套取的行为。
实际上，自国家医保局成立以来，已连续五年推进日常监管全覆盖，连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺保专项整治行动，持续开展国家医保飞行检查，积极曝光典型案例，落实举报奖励制度，初步构建起了打击欺保的高压态势，截至2023年6月，累计检查定点医药机构357.9万家次，处理170.3万家次，追回医保资金835亿元。
医保支付方式是医疗保险机构作为服务购买方对提供方提供的服务进行补偿的方式。随着全民医保制度的基本建立，基本医疗（即，俗称的医保基金）已经成为我国最大的支付方。
多年以来，国内主要实行的医保支付模式为按项目付费，简单就是医保基金对于不同项目进行一定比例的支付。这种支付模式相对简单，但弊端也显而易见，相关利益方会通过虚构、增开项目等形式套取医保资金支付。因此，近年来又兴起了按病种付费（DRG）的模式。简单来说，便是将治疗一种疾病所需涉及的各个项目进行费用打包，规定打包支付的价格区间。
在全民医保制度下（基本医保参保率稳定在95%以上），医保支付方式影响着医院和医生选择医疗服务供给方式，也成为调节整个社会医疗资源配置的重要杠杆，更大程度上影响着医疗服务的质量和效率。
这也就更能理解为何开篇便明确，在医疗中，除患者之外，医保基金也是最直接，且是最大的受损者。
前国家医保局局长胡静林就曾公开表示，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。这均表明医保基金应该被用于合理和必要的医疗支出，而不是被滥用、浪费或者被不正当地占为个人私用之财。
而在现实中，相关的骗取、套取医保资金的案例也时有发生。具体包括涉及伪造住院、伪造病历、伪造票据、虚开诊疗项目、虚开用药医嘱、虚假入库、冒名使用医保卡等多种违法行为。
这次芜湖市第二人民医院使用的套取医保基金的违法手段也是如此。经查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。
据《经济观察报》，该患者家属自述，芜湖市第二人民医院存在涉嫌虚构血透监测时间、虚构患者接受运动疗法、虚构肠内营养灌注次数、串换药品的行为。
例如，该患者家属就发现，芜湖市第二人民医院存在涉嫌串换药品并套取医保基金。患者家属表示，在家属不知情的情况下，其父亲曾被使用价格昂贵的特殊使用级抗生素多黏菌素E甲磺酸钠（1998元/支），共8支。
患者家属表示，其曾就多黏菌素E甲磺酸钠来源向芜湖市市场监督管理局提请查证，该局调查表示该药系医院临时采购。在其父亲在医院接受治疗时，多黏菌素E甲磺酸钠不在《国家基本医疗、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》中，属于全自费药品，只有名称相似的多粘菌素B（多粘菌素）在该目录中。但其父亲的出院结算单上显示，多黏菌素E甲磺酸钠按照医保结算了15984元。
此外，该患者家属还发现，芜湖市第二人民医院还涉嫌存在直接虚构治疗项目。例如，虚构患者接受运动疗法。《费用明细清单》显示其父亲接受运动疗法231次，共11088元。换而言之，其父亲住院117天，平均每天接受2次运动疗法，即便是2022年3月19日、4月6日以及4月7日手术后的围手术期——患者危重状态等属于绝对康复禁忌的时期也没有例外。
《病程记录》《长期医嘱单》《临时医嘱单》《护理记录》等病历资料上且从未记载与提及任何康复项目。此外，在该患者家属提出异议时，ICU时任长称实施了运动疗法，却不能指认是哪位医护人员实施了该项治疗。
这其中的根源或是，医保支付对医生提供医疗行为的影响是显著的。在2009年新医改出台之前，按项目付费一直是我国医保制度的主要支付方式，此付费方式是典型的后付制，支付方和医疗服务提供方事先并未约定支付的费率，而是根据实际发生的符合医保目录的服务项目情况予以支付，旨在补偿医疗服务过程的成本。
这种支付方式会诱导医疗服务供方即定点医疗机构提供过度的医疗服务，医院通过增加、虚构服务项目和服务数量、延长住院时间等方式，以获得更多的医保支付费用偿付。
具体来看，医保支付影响的主要是药费和诊断费（包括实验室诊断、影像诊断和临床诊断），对治疗费用影响较小。据贵州省人民医院医生常媚《医保支付方式对医疗行为的影响研究》的研究数据，医保支付相对于非医保支付会增加药费4.71%。这也能解释医生医疗服务中虚开药品现象。
常媚分析，主要是因为医保支付的患者，个人负担医疗费用的能力得到提升，在业绩考核利益驱动下，医生提供过度医疗行为的取向增加。此外，不同诊断类型或科室的医生会因为患者是否是医保支付而提供差异化医疗行为。为什么就医时医生都会提前了解患者是否使用医保支付等问题的疑惑也迎刃而解。
不同类型医保支付方式对医生提供医疗行为影响也不同。这与相应医保政策的报销范围、报销比例以及起付线等政策内容相关。“是城镇职工医保，还是城镇居民医保，或是新农合医保？新农合医保的话多留院观察。”等常见的医生对患者的医保类型咨询也随之出现。
常媚表示，新农合医保支付方式报销比例比较大，起付线也比较低，更易刺激医生提供过度医疗行为。相对于新农合医保支付方式，城镇职工医保和城镇居民医保两种支付方式的报销范围、报销比例相对小一些，且起付线相对高一些。
“因此在按病种、按服务项目等医疗支付方式改革的基础上，完善并统一不同医保支付结算方式报销范围、比例以及起付线显得尤为重要。”常媚在文中表示。
除了依照相关医疗服务规范和物价收费标准，打击欺取医保基金专项行动检查内容涉及违规诊疗、违规收费、违规使用耗材、违规介人治疗、滥设化验套餐、过度大型检查、分解住院等违规风险点，国家也一直在医保支付方式的改革中探索找到根本性的解决方式。
2009年，国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，新医改正式启动。其中，医保支付方式改革是新医改的重要突破口——明确强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。
2011年3月，国家人力资源与社会保障部公布了医保支付改革的路线——《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》。即加强总额控制，探索总额预付；结合门诊统筹的开展探索按人头付费；结合住院门诊大病的保障探索按病种付费；建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制。
自此之后，国家有关部门几乎每年都发布文件，指导并敦促地方大力推进医保支付改革。各地也纷纷采取了一些试点措施。特别是，国家医疗保障局于2018年成立，除了推行药品与医疗器械及耗材进行国家集采外，也着手组织DRG（按病种付费）国家级的试点运行。
2022年，医保支付改革驶入“快车道”。国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确，从2022年到2024年底，全国所有统筹地区全部开展支付方式改革工作，到2025年底，支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。
DRG是一种病例组合策略，依据疾病诊断和操作对患者或疾病的成本分组，按照病例临床过程的相似性和一致性，将资源消耗相似或成本相似的诊断和操作组合到一起，形成诊断相关组。本质是结算单元由费用明细条目转变为住院病例，由事后付费转变为前瞻性付费。
病种是指以病例单元第一诊断为主的、并与国际疾病分类编码相对应的一组具有相同临床特征、相同资源消耗的疾病组合。以急性阑尾炎为例，临床上多是指“急性阑尾炎”这种病，即这一病例是“急性阑尾炎”的诊断，但在病种管理中是指与“急性阑尾炎”具有相同临床特征、消耗相同临床资源，并与ICD—10编码相对应的一组疾病。
与此前医院花多少医保便报销多少不同，该付费方式的特点是，因医院获得医保经办机构的费用偿付是按病例定额预付的，故医院的收入与每个病例及其诊断有关，而与医院治疗这个病例所花费的实际成本无关。
简单来说，对于某一类疾病，DRG支付模式已经提前规定了其价格区间，最终医保对于单个病例的支付金额，也被固定在该区间里，而超出部分则不予支付。这样，试图从支付上避免医院方虚构项目、或是不必要的增加治疗项目，而其目的在于倒逼医院进行提质控费增效。
正常来说，每个病种在当地都有当地医保部门根据实际情况划分的付费标准线，若超出部分就得医院自己承担，也就形成了亏损，而赢利点来源于病例实际补偿费用，即高效医疗低于成本先的结余回流奖励。
DRG医保支付还未在全国范围内全面实施，这也是芜湖市第二人民医院仍出现违规收费这种违法行为的原因。
不过，实际上，在具体实施过程中，DRG医保支付也并未将因医保支付而产生的套取医保基金的违法行为完美解决。它也产生了无法避免的新问题——另一种同样隐秘或因提高医保结余的手段。
“赚钱”和“亏钱”这一对正反义词是DRG医保支付改革的一大争议，也是在DRG医保支付制度改革推进过程中被医院和医生讨论最多的。而其中的根源或是，在实际应用划定粗糙的DRG支付病种分组，让实际实施DRG医保支付改革的某个科室陷入困扰。
“资源消耗较高的病组、合并症或并发症越复杂的病例，DRG病种分组支付也就越难办”，华东地区某三甲医院消化内科医生潇潇（化名）向界面新闻表示，其所在的医院实践DRG已有两年，到现在他们科室还没琢磨明白怎么弄，怎么才能使其科室不亏钱。
在遇到伴有合并症或并发症的病例时，这类粗糙让医生在填写病例首页时更为“留心”——甚至出现了扭曲诊断结果的现象。
华东地区某三甲医院呼吸科医生莘凛（化名）向界面新闻直言，现在是治得好，不如填的好。这也就出现病案首页合格率下。
